1

얼마나 자주 가(이) 왔다갔다 하거나,
원을 그리며 돌거나,
특정한 방향 또는 목적 없이 헤매나요?

2

얼마나 자주 가(이)
벽이나 바닥을 멍하니 응시하나요?

3

얼마나 자주 가(이)
가구 뒤에서 꼼짝 못하고 있고,
돌아나오지 못하나요?

4

얼마나 자주 가(이)
친숙한 사람이나 동물을 알아보지 못하나요?

5

얼마나 자주 가(이)
벽이나 문을 향해 무작정 걸어가나요?

6

얼마나 자주 가(이)
당신이 쓰다듬을 때 떠나거나 피하나요?

7

얼마나 자주 가(이)
바닥에 떨어진 음식을 찾기 어려워하나요?

8

6개월 전과 비교하여 가(이)
얼마나 더 왔다갔다 하거나,
원을 그리며 돌거나,
특정한 방향 또는 목적 없이 헤매나요?

9

6개월 전과 비교하여 가(이)
얼마나 더 벽이나 바닥을 멍하니 응시하나요?

10

6개월 전과 비교하여 가(이)
얼마나 더 대소변을 잘 못 가리나요?

11

6개월 전과 비교하여 가(이)
얼마나 더 바닥에 떨어진 음식을 찾기 어려워하나요?

12

6개월 전과 비교하여 가(이)
얼마나 더 친숙한 사람이나 동물을 알아보지 못하나요?

13

6개월 전과 비교하여 가(이)
얼마나 더 활발히 지내고 있나요?